Persoonsgegevens
dd-mm-jjjj
9 cijfers, geen punten
Adres en contact
6 karakters, geen spatie
10 cijfers achter elkaar
minimaal 1 telefoonnummer invullen
10 cijfers achter elkaar
minimaal 1 telefoonnummer invullen
Verzekeringsgegevens
Huisarts
Aanmelding
Let op: velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.